用血緊張，破解困局要“開(kāi)源”“節(jié)流”

文章發(fā)布日期：2019/2/14 0:00:00

近來(lái)，部分地方陸續(xù)取消互助獻(xiàn)血，引發(fā)人們對(duì)臨床用血問(wèn)題的關(guān)注。如何解決用血緊張的問(wèn)題，真正做到合理用血？業(yè)內(nèi)專(zhuān)家表示，破解困局要從“開(kāi)源”和“節(jié)流”兩方面入手。
我國(guó)無(wú)償獻(xiàn)血率為10.5/千人口，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家的40/千人口。區(qū)域性、季節(jié)性血源緊張已進(jìn)入常態(tài)，臨床輸血急需患者血液管理理念的引領(lǐng)。
患者血液管理（PBM）是基于循證醫(yī)學(xué)和多學(xué)科聯(lián)合的方法，防治貧血，改善凝血，最大限度減少失血，進(jìn)而減少或避免異體輸血所采取的措施，最終目的是改善患者轉(zhuǎn)歸。
2010年第63屆世界衛(wèi)生大會(huì)WHA63.12決議，向全體成員國(guó)倡議實(shí)施PBM方案。患者血液管理包括以下幾個(gè)部分：1.藥物治療貧血。2.應(yīng)用減少出血的措施和藥物。3.自體血液回收和回輸。4.限制性和個(gè)體化輸血策略。患者血液管理并不是應(yīng)對(duì)血源緊張的權(quán)宜之計(jì)，而是臨床輸血的新模式。
限制性輸血優(yōu)于開(kāi)放性輸血
限制性輸血就是嚴(yán)格執(zhí)行輸血指征，即血紅蛋白（Hb）低于70g/L有較強(qiáng)的輸血指征，超過(guò)100g/L不應(yīng)輸血，將Hb維持在80g/L~100g/L的合理區(qū)間。而開(kāi)放性輸血?jiǎng)t要求Hb維持在100g/L~120g/L范圍內(nèi)。
限制性輸血能保持患者足夠的氧供需平衡，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，又不增加輸血可能帶來(lái)的傳播性疾病和不良反應(yīng)，減少不必要輸血，使臨床用血走向個(gè)體化、精準(zhǔn)化。
實(shí)踐證明，不輸血比輸血好，因?yàn)楹笳邥?huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，提高靜脈血栓形成和傷口感染的二次手術(shù)率（二次開(kāi)胸）。輸血組與非輸血組相比，前者還會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用等。而限制性輸血與開(kāi)放性輸血相比，前者可提高術(shù)后康復(fù)優(yōu)良率，降低肺炎發(fā)生率。
據(jù)報(bào)道，輸用紅細(xì)胞超過(guò)500ml，會(huì)增加全身炎癥反應(yīng)和術(shù)后認(rèn)知功能障礙。輸用紅細(xì)胞超過(guò)3U是術(shù)后認(rèn)知功能障礙獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。限制性輸血日益深入人心，并在臨床得到推廣。
怎樣做好限制性輸血
做好限制性輸血，須做好以下工作：
第一，術(shù)前要優(yōu)化Hb。擇期手術(shù)，尤其是心臟大血管手術(shù)，Hb最好達(dá)到120g/L以上。由于術(shù)前貧血病人有六成為缺鐵性貧血，因此，術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充鐵劑和葉酸等藥物。
第二，術(shù)中要對(duì)病人進(jìn)行適當(dāng)血液稀釋和擴(kuò)容?？刹捎媚z體液+晶體液聯(lián)合輸注，將Hb稀釋至90g/L~100g/L，以減少全血丟失。
第三，做好術(shù)中自體血的回收和回輸是患者血液管理的重要舉措。目前在骨科大手術(shù)、宮外孕手術(shù)和心臟手術(shù)中已常規(guī)開(kāi)展自體輸血，使需輸血+合理輸血達(dá)到80%以上，使紅細(xì)胞的輸注明顯減少。
第四，開(kāi)展無(wú)血手術(shù)和少創(chuàng)手術(shù)。如腔鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、椎間孔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)，術(shù)中使用止血帶或短暫阻斷大血管，形成無(wú)血術(shù)野。麻醉醫(yī)生要使用精準(zhǔn)麻醉降低病人應(yīng)激反應(yīng)，防止高血壓。
第五，建立以醫(yī)務(wù)處為主體和輸血科負(fù)責(zé)的血液管理體系，對(duì)各科室用血量進(jìn)行監(jiān)督管理。
第六，對(duì)各級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)有關(guān)限制性輸血的相關(guān)培訓(xùn)，開(kāi)展輸血不良反應(yīng)的教育。(文/北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院麻醉科客座教授鄧碩曾中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院輸血科主任紀(jì)宏文)

新管理模式讓輸血更精準(zhǔn)
近年來(lái)，隨著人口老齡化和不斷增長(zhǎng)的健康需求，我國(guó)血液供求矛盾持續(xù)加劇。
根據(jù)大樣本薈萃分析統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)相當(dāng)一部分血液屬于不合理使用。臨床用血不合理，一方面導(dǎo)致寶貴的血液資源被浪費(fèi)，另一方面，還增加了病人因輸血感染疾病等風(fēng)險(xiǎn)。
我們認(rèn)為，造成臨床不合理用血，主要有以下兩方面原因：
其一，輸血知識(shí)相對(duì)缺乏。輸血技術(shù)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，由于精力有限與培訓(xùn)不足，一些臨床醫(yī)師輸血相關(guān)知識(shí)水平不高，由此可造成對(duì)患者的輸血適應(yīng)證評(píng)估不正確，產(chǎn)生不合理輸注，或過(guò)于擔(dān)心患者生命安全而輸注所謂的“保險(xiǎn)血”。
其二，輸血決策不科學(xué)。輸血評(píng)估仍主要憑借醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，而不是醫(yī)學(xué)證據(jù)。輸血時(shí)，醫(yī)師未按照輸血指南要求，也不重視實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，而僅憑經(jīng)驗(yàn)輸血。醫(yī)師在評(píng)估輸血量時(shí)，未根據(jù)患者個(gè)體因素科學(xué)計(jì)算，而是僅憑經(jīng)驗(yàn)估算，從而導(dǎo)致輸注量不準(zhǔn)確。
為了提高臨床用血合理水平，實(shí)現(xiàn)科學(xué)有效輸血，自2014年以來(lái)，在上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)輸血分會(huì)和上海市第六人民醫(yī)院的支持和幫助下，我們成功探索出一種輸血管理新模式——循證個(gè)體化精準(zhǔn)輸血模式，并取得了相當(dāng)滿意的成績(jī)。